본인부담상한제

작년 병원비가 1,000만 원인데 공단이 827만 원을 돌려준다고?

같은 병원비라도 소득 분위에 따라 환급이 0원일 수 있다는 사실, 알고 계셨나요?

2026년 분위별 상한액과 돌려받는 금액, 싹 정리했습니다.

상한액을 넘은 병원비는 공단이 냅니다

한 해에 낸 병원비가 내 상한액을 넘으면 그 초과분을 공단이 부담합니다.

용어부터 정리합니다.

• 🧾 본인일부부담금 🧾
  건강보험이 적용되는 진료에서 환자가 내는 몫입니다.
  이 금액만 상한제에 들어갑니다
• 📅 사후환급 📅
  한 해가 끝난 뒤 1년치를 합산해 초과분을 돌려주는 방식입니다.
  대부분이 이 방식으로 받습니다.
• 🏥 사전급여 🏥
  한 병원에서 쓴 금액이 그해 최고상한액을 넘으면 그 자리에서 멈추는 방식입니다.
  환자는 843만 원까지만 내고 나머지는 병원이 공단에 청구합니다

돌려주는 기준은 사람마다 다릅니다.

소득이 아니라 건강보험료로 분위를 가릅니다.

진료를 받은 해의 보험료를 직장·지역으로 나눠 최저에서 최고까지 10분위로 끊습니다.

지역가입자라면 내 보험료만 보는 것이 아닙니다.

진료연도에 내가 속한 세대 전체의 지역보험료 평균으로 분위가 정해집니다.

세대 보험료가 어떻게 계산되는지는 지역가입자 건강보험료 산정기준에 정리했습니다.

2026년 내 상한액은 얼마인가

1분위 90만 원에서 10분위 843만 원 사이입니다.

요양병원에 120일을 넘게 입원한 경우는 같은 분위에서도 상한액이 더 높습니다.

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상한액은 해마다 1월경 새로 정해집니다.

전년도 전국소비자물가변동률을 반영해 올립니다.

얼마를 돌려받나

총액에서 내 상한액을 뺀 금액입니다.

급여 본인부담금 총액이 300만 원인 해와 1,000만 원인 해를 가정해 분위별로 계산했습니다.

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총액이 300만 원이면 6분위부터는 환급이 0원입니다.

병원비가 적지 않아도 상한액을 넘지 못하면 돌려받을 것이 없습니다.

두 사람으로 바꿔 보겠습니다.

만약 급여 본인부담금이 한 해 1,000만 원이고 4분위인 A씨인 경우,
상한액 173만 원을 뺀 827만 원을 돌려받습니다.

만약 같은 1,000만 원을 쓰고 10분위인 B씨인 경우,
상한액이 843만 원이라 157만 원만 돌려받아 A씨와 670만 원이 벌어집니다.

영수증 금액으로 계산하면 어긋납니다

영수증에 적힌 금액이 아니라 공단이 급여로 인정한 본인부담금만 셉니다.

실제로 공단도 이 차이를 미리 알립니다.

영수증 항목을 둘로 갈라 보면 이렇습니다.

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건강보험이 적용되지 않는 MRI와 상급병실료 차액도 빠집니다.

이 항목들은 민간 보험으로 메우는 영역입니다.

실손보험 5세대 전환에서 비급여 자기부담률을 정리했습니다.

요양병원에 오래 입원하면 상한액이 올라갑니다

같은 분위라도 요양병원 입원이 120일을 넘으면 상한액이 더 높아집니다.

1분위는 90만 원에서 143만 원으로, 10분위는 843만 원에서 1,096만 원으로 올라갑니다.

사전급여를 이미 받은 뒤에 120일을 넘기면 차액을 돌려줘야 합니다.

공단이 그 차액을 수진자에게서 환수할 수 있습니다.

언제, 어떻게 받나

2025년에 쓴 병원비는 2026년 8월 31일부터 지급이 시작됐습니다.

한 해가 끝나고 이듬해 상한액 기준보험료가 확정된 뒤에 안내문이 나갑니다.

계좌를 미리 등록해 두면 신청하지 않아도 들어옵니다.

2025년 진료분 확정 대상자 226만 1,271명 가운데 지급동의계좌를 등록한 131만 2,819명은 9월 2일부터 순차 자동 지급됐습니다.

규모는 이렇습니다.

2025년 한 해 의료비가 상한액을 넘은 226만 2,605명에게 3조 760억 원이 지급됐고,
1인당 평균 약 136만 원입니다.

대상자는 소득이 낮은 쪽에 몰렸습니다.

하위 50% 이하가 전체의 89.1%였습니다.

신청하는 길은 여섯 가지입니다.

• 💻 공단 누리집 💻
  민원신청에서 미지급금 통합조회 및 신청을 거쳐 본인부담상한액 초과금을 신청합니다.
• 📱 The건강보험 앱 📱
  같은 메뉴가 모바일에도 있습니다.
• ☎️ 전화 1577-1000 ☎️
  팩스·우편·지사 방문도 됩니다.

계좌는 본인 것만 됩니다.

본인 외 계좌로 받으려면 지사에 따로 신청해야 합니다.

치매나 의식불명처럼 본인이 신청할 수 없는 경우는 가족 계좌로 받을 수 있습니다.

진단서와 가족관계증명서, 위임장을 함께 내야 합니다.

상한액이 오르면 환급은 줄어듭니다

상한액 인상은 환급 기준선이 높아진다는 뜻입니다.

2024년과 2026년을 세 구간만 놓고 비교했습니다.

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10분위는 2년 만에 기준선이 35만 원 높아졌습니다.

같은 병원비를 써도 환급이 그만큼 줄어듭니다.

흔한 실수

• 🧮 영수증 총액으로 기대하는 것 🧮
  비급여와 2~3인실 입원료를 뺀 금액이 기준입니다.
  큰 수술을 받아도 비급여 비중이 높으면 환급이 적습니다.
• 🏦 계좌를 등록하지 않고 기다리는 것 🏦
  지급동의계좌를 등록하지 않으면 안내문을 받고 직접 신청해야 합니다.
  2025년 진료분에서 자동 지급을 받은 사람은 58%뿐이었습니다.
• 🏛️ 지자체 의료비 지원과 겹치는 것 🏛️
  국고나 지자체 의료비 지원과 중복된 사후환급금은 전부 또는 일부를 환수할 수 있습니다.
• 📮 체납을 두고 신청하는 것 📮
  보험료나 징수금이 체납돼 있으면 그 금액만큼 공제한 뒤 지급될 수 있습니다.

자주 묻는 질문

가족 병원비를 합쳐서 계산하나요?

합치지 않습니다.

상한제는 사람별로 1년치 본인부담금을 더해 그 사람의 상한액과 비교합니다.

분위를 정하는 보험료만 지역가입자에서 세대 기준으로 봅니다.

교통사고로 치료받은 것도 되나요?

제3자의 행위로 받은 진료는 환수 대상입니다.

고의나 중대한 과실로 인한 사고 진료, 병원의 착오 청구도 같습니다.

한 병원에서만 많이 쓰면 미리 깎아 주나요?

깎아 줍니다.

한 병원에서 그해 본인부담금이 843만 원을 넘으면 그 병원이 843만 원까지만 받습니다.

여러 병원에 나눠 썼다면 사전급여가 아니라 이듬해 사후환급으로 받습니다.

연말정산 의료비 공제와 같이 받을 수 있나요?

환급받은 금액은 의료비 세액공제 대상에서 빠집니다.

공단이 돌려준 돈은 내가 부담한 의료비가 아니기 때문입니다.

연말정산을 끝낸 뒤에 환급금을 받았다면 수정신고를 하면 되고,
이때는 가산세가 붙지 않습니다.

공제 요건은 의료비·교육비 세액공제에 정리했습니다.

다음에 볼 것

• 지역가입자 건강보험료 산정기준
• 건강보험 피부양자 자격조건
• 실손보험 5세대 전환
• 의료비·교육비 세액공제