실손보험을 5세대로 바꾸면 보험료가 30% 싸진다고?
비중증 비급여 자기부담률이 30%에서 50%로 오른다는 사실, 알고 계셨나요?
금융위원회 원문으로 4세대와 5세대를 항목마다 비교했습니다.
네 단어만 알면 비교가 끝납니다
용어부터 정리합니다.
- 🏥 급여 🏥
건강보험이 일부를 대신 내주는 치료입니다.
남은 본인부담금을 실손보험이 보장합니다 - 💳 비급여 💳
건강보험이 한 푼도 내주지 않는 치료입니다.
도수치료와 비급여 MRI가 여기 들어갑니다 - 🩺 중증 🩺
암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환처럼 건강보험이 따로 관리하는 질환입니다 - 🧴 비중증 🧴
중증이 아닌 나머지 전부입니다.
5세대에서 가장 많이 깎인 쪽입니다
중증의 범위는 보험사가 정하지 않습니다.
보건당국이 산정특례 대상 질환을 늘리거나 줄이면 실손보험도 따라 움직입니다.
5세대는 2026년 5월 6일부터 팔리고 있습니다
16개 보험회사가 판매합니다.
생명보험 7개사와 손해보험 9개사입니다.
1세대부터 4세대까지의 가입자는 본인이 든 보험회사의 5세대로 옮길 수 있습니다.
옮길 때 따로 심사를 받지 않습니다.
고칠 이유는 숫자에 있습니다.
가입자의 65%는 보험금을 한 번도 받지 않고 보험료만 내고 있고,
보험금 상위 10%가 전체 보험금의 74%를 받아 갔습니다.
급여는 어느 병원에 갔는지에 따라 달라집니다
5세대는 통원 자기부담률을 건강보험 본인부담률에 맞춥니다.
4세대는 어디서 진료받든 본인부담금의 20%만 떼면 됐습니다.
5세대는 건강보험 본인부담률과 20% 중 큰 쪽을 뗍니다.
만약 급여 본인부담금이 20만 원인 경우,
같은 금액이라도 어느 병원에 갔는지에 따라 자기부담금이 세 갈래로 갈립니다.
| 진료받은 곳 | 건강보험 본인부담률 | 4세대 자기부담 | 5세대 자기부담 |
|---|---|---|---|
| 의원 | 30% | 40,000원 | 60,000원 |
| 병원 | 40% | 40,000원 | 80,000원 |
| 상급종합병원 | 60% | 40,000원 | 120,000원 |
입원은 두 세대 모두 20%로 같습니다.
새로 보장에 들어온 것도 있습니다.
임신·출산과 발달장애의 급여 의료비입니다.
비중증 비급여는 자기부담이 절반으로 오릅니다
깎인 곳은 여기 한 곳에 몰려 있습니다.
자기부담률이 30%에서 50%로 오르고,
보상한도는 연 5천만 원에서 연 1천만 원으로 내려갑니다.
통원 한 번에 떼는 최소 금액도 3만 원에서 5만 원이 됩니다.
| 비급여 통원 치료비 | 4세대 자기부담 | 5세대 비중증 자기부담 |
|---|---|---|
| 5만 원 | 30,000원 | 50,000원 |
| 10만 원 | 30,000원 | 50,000원 |
| 20만 원 | 60,000원 | 100,000원 |
| 50만 원 | 150,000원 | 250,000원 |
치료비가 5만 원이면 5세대에서는 보험금이 0원입니다.
자기부담금 5만 원이 치료비와 같아지기 때문입니다.
아예 보장에서 빠지는 치료도 있습니다.
근골격계 물리치료, 체외충격파치료, 비급여 주사제입니다.
도수치료를 매달 받는 사람에게는 보험료 인하보다 이쪽이 큽니다.
중증은 오히려 보장이 세졌습니다
중증 비급여에는 자기부담 상한이 새로 생겼습니다.
상급종합병원이나 종합병원에 입원해 치료받을 때,
한 해 자기부담금이 500만 원을 넘으면 넘는 금액은 보험이 냅니다.
자기부담률 30%와 연 5천만 원 한도는 4세대와 같습니다.
보장받을 특약을 골라서 들 수도 있습니다.
중증만 들고 비중증은 빼는 선택이 가능합니다.
보험료는 4세대보다 약 30% 쌉니다
세대가 올라갈수록 보험료는 내려갑니다.
5세대 보험료는 4세대보다 약 30% 싸고,
1·2세대보다는 최소 50% 이상 쌉니다.
기본계약과 중증 특약만 들면 더 내려갑니다.
4세대의 절반 수준입니다.
병원에 안 가면 한 번 더 깎입니다.
2년 동안 비중증 특약에서 보험금을 받지 않으면 다음 1년 보험료의 10%를 깎아 줍니다.
반대로 많이 받으면 올라갑니다.
직전 1년에 비중증 보험금을 300만 원 넘게 받으면 그 특약 보험료가 세 배가 됩니다.
바꾼 뒤 6개월 안에는 되돌릴 수 있습니다
전환을 후회해도 길이 있습니다.
보험금을 받은 적이 없으면 6개월 안에 전환을 철회하고 원래 상품으로 돌아갑니다.
3개월 안이라면 조건이 하나 더 느슨합니다.
그 사이에 보험금 받을 일이 생겼더라도 철회할 수 있습니다.
2013년 3월 이전 가입자는 11월에 선택지가 셋이 됩니다
2026년 11월부터 두 가지 제도가 함께 시작됩니다.
대상은 2013년 3월 이전에 든 계약 중 약관이 바뀌지 않는 상품입니다.
2024년 말 기준으로 전체 실손보험의 약 47.5%가 여기 들어갑니다.
| 선택지 | 맞는 사람 | 보험료 |
|---|---|---|
| 1·2세대를 그대로 둔다 | 도수치료·비급여 MRI를 계속 받는 사람 | 지금 그대로 |
| 선택형 할인 특약 | 그 치료는 안 받지만 나머지 보장은 남기고 싶은 사람 | 전체 옵션 선택 시 약 30~40% 할인 |
| 5세대로 전환 | 병원에 거의 가지 않는 사람 | 1·2세대의 절반 이하 + 전환 할인 |
전환 할인의 폭은 아직 예시로만 나와 있습니다.
금융위원회가 든 예는 5세대 보험료를 3년간 절반으로 깎는 것입니다.
두 제도의 수명이 다릅니다.
선택형 할인 특약은 기한 없이 가고,
전환 할인은 6개월만 하고 연장을 다시 따집니다.
흔한 실수 네 가지
- 💸 싸졌다는 말만 듣고 바꾸는 경우 💸
도수치료·체외충격파·비급여 주사제는 5세대에서 한 푼도 나오지 않습니다 - 🏥 큰 병원만 다니면서 5세대로 가는 경우 🏥
상급종합병원 급여 통원은 자기부담이 4세대의 세 배가 됩니다 - 🕒 철회 기간을 흘려보내는 경우 🕒
6개월이 지나면 원래 상품으로 돌아갈 수 없습니다 - 📅 11월 제도를 모른 채 10월에 전환하는 경우 📅
2013년 3월 이전 가입자라면 11월에 할인 선택지가 두 개 더 생깁니다
두 번째와 네 번째가 같이 걸리면 손해가 큽니다.
큰 병원을 자주 다니는 초기 실손 가입자가 할인 제도를 모르고 먼저 전환하면,
되돌릴 창이 6개월밖에 없습니다.
자주 묻는 질문
5세대로 바꾸면 전에 받던 보장이 다 사라지나요?
급여 입원 보장은 그대로입니다.
자기부담률 20%와 보장 범위가 4세대와 같습니다.
줄어드는 곳은 비중증 비급여 한 곳에 몰려 있습니다.
중증인지 아닌지는 누가 정하나요?
보험회사가 아니라 보건당국이 정합니다.
건강보험에서 산정특례 대상으로 관리하는 질환이 중증입니다.
대상 질환이 바뀌면 실손보험의 중증 범위도 따라 바뀝니다.
비급여 특약을 빼고 급여만 들 수 있나요?
들 수 있습니다.
5세대는 중증 특약과 비중증 특약을 따로 고를 수 있습니다.
기본계약과 중증 특약만 들면 4세대의 절반 수준 보험료로 가입됩니다.
실손보험금을 받으면 연말정산 의료비 공제는 어떻게 되나요?
보험금으로 받은 금액은 의료비에서 빼야 합니다.
공제를 받은 다음 해에 보험금을 받았다면 그 해 의료비를 고쳐 신고합니다.
자세한 기준은 의료비·교육비 세액공제에 정리했습니다.
건강보험료와는 무슨 관계인가요?
실손보험은 건강보험이 내주지 않는 몫을 메우는 민간 보험입니다.
건강보험료 계산과는 따로 움직입니다.
건강보험료 쪽은 지역가입자 건강보험료에서 볼 수 있습니다.
다음에 볼 것
- 🧾 의료비·교육비 세액공제 🧾
실손보험금을 뺀 의료비만 공제 대상입니다 - 🏠 지역가입자 건강보험료 🏠
소득과 재산으로 매기는 계산방식을 정리했습니다 - 👨👩👧 건강보험 피부양자 요건 👨👩👧
가족의 건강보험에 얹히는 조건입니다 - 🔁 임의계속가입 🔁
퇴사 뒤 건강보험료를 줄이는 제도입니다
이 글의 계산 결과와 수치는 참고용이며, 실제 고지·납부 금액이나 지급액과 다를 수 있습니다. 세무·노무·법률 자문이 아니므로 중요한 결정 전에는 관할 기관이나 전문가에게 확인하세요.면책조항 전문